José Alberto Sánchez Nava
1.- Por cuestiones de protección de datos, omito todo tipo de dato personal sobre un caso que fue sometido a mi análisis en el año 2010, respecto de un proceso de demanda por la presunción de Negligencia Médica, la cual no se concluyó por decisión de los familiares de la Paciente ante la posibilidad que existía de tener que exhumar los restos humanos de la paciente por el grado de complejidad que existía sobre el caso, a fin de acreditar los elementos que encuadraban con la negligencia en la atención médica de la paciente, sin embargo me prometí que por cuestiones humanitarias, un día daría a conocer la presunción de negligencia médica Oncológica sin afectar a nadie por este caso, pero pensando en la cantidad probable de casos similares en los que puede estar ocurriendo en perjuicio de los derecho-habientes del principal organismo público descentralizado de salud en México como lo es el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) así como en la atención medica privada.
2.- Es preciso aclarar, que todo lo aquí expuesto es un análisis de los elementos que conforman el expediente clínico de la Paciente, pero con la argumentación jurídica administrativa que todo proceso como medio preparatorio al ámbito judicial se debe agotar con la intervención pericial de especialistas de la materia, a fin de deslindar responsabilidades de los involucrados para ejercitar las acciones legales correspondientes, sin embargo fue decisión de los familiares no hacerlo por cuestiones morales y culturales que impactaban en una posible exhumación de los restos humanos de la paciente, es por esa razón de que a casi 10 años de ocurridos los hechos, doy a conocer este caso con el fin de que la atención médica en México tenga una evolución que eleve la optimización de procedimientos administrativos y protocolos médicos asertivos por especialidad como en este caso la Oncología y sus efectos secundarios en manos de médicos generales, y ello conduzca a una atención medica más humanizada por los profesionales de la medicina social en México.
Precisado lo anterior expongo el caso de quien me referiré a “La Paciente.”
El Caso.
3.- La Paciente, mujer de 70 años de edad, con obesidad mórbida, había presentado ciertos síntomas sospechosos de una enfermedad seria, por sangrado ginecológico inusitado de una mujer quien en condición de posmenopausia, en el mes de abril del año 2010 recibía los resultados histopatológicos que confirmaban puntualmente la presencia de una neoplasia maligna de estirpe epitelial correspondiente a un Adenocarcinoma de endometrio moderadamente diferenciado, (Estadio IA: Tumor limitado a endometrio), obviamente y como consecuencia, la biopsia reflejaba en el estudio histopatológico, abundante presencia de focos de necrosis y hemorragia.
4.- Con la premura que ameritaba el caso, el oncólogo de la Ciudad, prescribió, ante la imposibilidad de llevar a cabo la histerectomía abdominal total se optó por la Salpingoovariectomía bilateral a la paciente, y se le prescribió un tratamiento paliativo consistente en la administración de altas dosis de un progestágeno, y un tratamiento definitivo de radioterapia de 25 sesiones, pues es un criterio generalizado, el hecho de que del 50% de pacientes con cáncer precisarán tratamiento con radioterapia para el control tumoral o como terapia paliativa.
5.- El objetivo, de la atención medica oncológica, era que con la radiación se impidiera el crecimiento y división de las células e incluso llegar a la destrucción de las mismas; lo anterior tiene como consecuencia de que cuando se irradia una parte del organismo se producirá una destrucción de células tanto tumorales como sanas. Las células tumorales crecen y se dividen más rápidamente que las células sanas, son más radiosensibles y no son capaces de reparar las lesiones producidas por la radiación y por tanto mueren en mayor cantidad que las células normales. Este efecto diferencial entre ambos tipos celulares es la base biológica que explica cómo la radioterapia puede curar un cáncer, objetivo fundamental en el caso de La Paciente, ante su cuadro de obesidad mórbida.
6.- La determinación del oncólogo fue congruente en el sentido de que es ampliamente conocido, de que en la clínica diaria las radiaciones utilizadas pueden provenir de isótopos radiactivos que se encuentran en la naturaleza, como el Cobalto-60 o ser generadas de forma artificial (rayos X) Existen dos tipos básicos de radioterapia, la teleterapia o irradiación a distancia y la braquiterapia o irradiación en contacto. La teleterapia se administra mediante unidades de cobaltoterapia o aceleradores lineales como fue el caso de la Paciente, a quien se irradió, colocando a la paciente a una determinada distancia de la fuente radiante. La braquiterapia consiste en la colocación de material radiactivo en el seno del tumor (braquiterapia intersticial), en contacto con él, aprovechando los orificios naturales (braquiterapia endocavitaria), como fue proyectada dicha terapia complementaria a la citada paciente.
7.-Esto es, la prescripción de aplicación de la radioterapia al Adenocarcinoma endometrial, se complementaba tanto con la teleterapia de 25 sesiones, y que al final se contaron 27, más la simulación, en una primera fase, y la braquiterapia en 4 sesiones en una segunda fase por obvias y conocidas razones clínicas ésta última terapia no pudo ser aplicada a la Paciente por fallecimiento debido a la imprudencia medica en el manejo inapropiado de los efectos de la radioterapia. El día 16 de junio del 2010, La Paciente, inició las sesiones de radioterapia en el Centro Médico de Occidente en la Ciudad de Guadalajara Jalisco, el oncólogo radioterapeuta realizó la anamnesis y exploración para ver cuál era el tratamiento adecuado. Posteriormente y dentro del proceso denominado simulación, el médico definió el volumen a irradiar, el cual fue el tejido tumoral más unos márgenes, dichos márgenes fueron comparables al volumen de escisión quirúrgico, como medida precautoria y atendiendo al criterio del oncólogo de dicho Centro Médico de Occidente de Jalisco en base a la Tomografía.
8.-Actualmente, este paso, puede realizarse de dos maneras, mediante unidades de radiodiagnóstico (simulación convencional en dos dimensiones), dotadas de la misma geometría que la unidad de tratamiento (simulador) que permitirá decidir las puertas de entrada del haz; se realizarán unas radiografías de comprobación y se marcará en la piel del paciente (con un pequeño tatuaje) las referencias que sean precisas; lo cual fue el caso con la Paciente, pero también se apoyó la simulación, en base a las imágenes de TC (tomografía computarizada) que previamente se le había tomado; para llevar a cabo una simulación virtual en tres dimensiones: al paciente se le realiza una Tomografía Computarizada, con una pequeña marca metálica que será tatuada en la piel como punto de referencia, posteriormente el médico dibujará el volumen que debe ser tratado y definirá los campos de irradiación, Posteriormente se realizó la dosimetría clínica, que consiste en el cálculo de la distribución de la dosis en el área irradiada intentando evitar la irradiación de tejido sano adyacente. Finalmente, el día que se inició el tratamiento, se realizó una “radiografía” en la unidad de tratamiento para ser comparada con la del simulador o con una imagen del ordenador y si hubiese estado todo correcto se debió empezar la radiación, pero según familiares de la paciente esto no se llevó a cabo, pues precisamente por su obesidad, siempre fue necesaria la presencia de dos familiares para auxiliar a la radioterapeuta, para posicionar a la paciente ante el acelerador lineal, y manifiestan los familiares que esto no se llevó a cabo.
9.-El día en que concluyeron las sesiones de teleterapia, la paciente fue citada un mes después para complementar su tratamiento concluyente con 4 sesiones de braquiterapia. Fue por ese motivo, que ésta, regreso al Estado de Colima quedando a cargo de su atención, personal médico del IMSS de la ciudad de la paciente, y bajo las supervisión del oncólogo del IMSS en la Ciudad de Colima, quien al hacer su valoración posterapéutica, confirmo la tolerancia positiva de la paciente a las irradiaciones, pues hasta ese momento no presentaba signos generales acentuados en coloración o resequedad de piel, sino una sensible reducción de peso, y un poco de cansancio manifestado por la propia paciente.
Sin embargo, los efectos secundarios pueden ser agudos o crónicos y están relacionados con la dosis y su fraccionamiento, con el tamaño del tumor y volumen de tejido normal irradiado, tratamientos concomitantes y variables individuales del paciente.
10.- Fue por ello, que ocho días después que concluyo la Radioterapia la paciente, manifestó signos propios de los efectos secundarios de la irradiación aplicada a la paciente, cansancio, nauseas, vómitos, falta de apetito, y un leve descenso en la hemoglobina, motivo por el cual el oncólogo de la Ciudad de Colima prescribió dos unidades de sangre, para contrarrestar los efectos de la inhibición de la medula ósea, en la producción de glóbulos rojos como consecuencia precisamente de los efectos secundarios de la radioterapia, ante lo cual iniciaron los problemas para la paciente quien radicaba en la ciudad de Tecomán, Colima, y que en primera instancia el director de la clínica del IMSS Tecomán se opuso a efectuar dicha transfusión, porque bajo su criterio ello no era preciso, fue necesaria la intervención Telefónica del oncólogo de la Ciudad de Colima para que la indicada transfusión sanguínea se llevara a cabo, lo cual fue el primer singo, de ineficiencia por falta de coordinación clínica interinstitucional a la cual se enfrentaba la paciente, por razón de su domicilio.
11.- Treinta y seis horas después de la transfusión sanguínea la paciente presento signos alarmantes propios de una insuficiencia renal producida por los efectos de la radioterapia, pero con el antecedente inmediato de transfusión sanguínea prescrita en dos unidades, motivo por el cual, la paciente fue ingresada a la clínica del IMSS de Tecomán, al área de urgencias, el oncólogo de Colima había confirmado, la eliminación necrocelular que conformaba el adenocarcinoma endometrial, y solo se encontraba pendiente la braquiterapia, como complemento clínico del tratamiento de la paciente, la cual no tenía antecedentes de haber padecido de hipertensión arterial crónica, ni enfermedad crónico degenerativa, que comprometiera la función renal, y cuya paciente, todavía se encontraba a base de tratamiento por prescripción del Fluorouracilo antineoplásico o droga contra el cáncer. El Fluorouracilo es un antimetabolito pirimidina uracilo fluorado que se asemeja, con un átomo de flúor sustituido por el grupo 5-metil. Pertenece a una clase de antimetabolito. Antimetabolito son los compuestos que tienen una estructura similar a las sustancias de origen natural, tales como vitaminas, nucleótidos o aminoácidos. El Fluorouracilo es eficaz en el tratamiento de diferentes tipos de cáncer para desacelerar o detener el crecimiento de células anormales o cancerosas. El Fluorouracilo se utiliza en combinación con diferentes medicamentos contra el cáncer, para obtener efectos terapéuticos más relevantes y para reducir la toxicidad o efectos secundarios.
12.- Es ampliamente conocido, que las complicaciones urológicas de la radioterapia incurren en que ésta incide sobre células y tejidos, La radioterapia actúa en forma directa e indirecta sobre las células. Los efectos directos son sobre la ionización de las moléculas de ADN, implicando mutaciones y detenciones en la información contenida en el ADN.
La citotoxicidad indirecta está ligada a la producción de radicales libres y estos interrumpen la replicación, la trascripción del ADN y la síntesis de proteínas.
Estos efectos son proporcionales a la dosis recibida. Ellos pueden ser reparados por las células normales y no son letales para ellas .Pero las lesiones de las dos hebras de ADN implican aberraciones cromosómicas que pueden evolucionar a la muerte celular, mutación o a la carcinogénesis.
Clásicamente, a nivel tisular, existen dos fases que son distinguidas: la primera son hechos de inflamación y edema de corta duración y la segunda donde la isquemia y la fibrosis son responsables de los efectos deletéreos y tardíos.
Los efectos secundarios inmediatos provocan una inflamación no específica de tejido con una proliferación rápida y una modificación de la estructura de la mucosa. Puede sobrevenir una ulceración, exudado e infección. Estos síntomas están en relación a la dosis aplicada, al intervalo entre cada aplicación y puede persistir luego de la radioterapia.
Los efectos secundarios son a mediano y largo plazo, ligado a lesiones vasculares, caracterizadas por una proliferación del endotelio y una endarteritis obliterante que llevan a la isquemia.
Esta isquemia entraña una fibrosis de la submucosa responsable de ulceraciones profundas, necrosis, perforación y fístulas. Las lesiones ulcerosas pueden extenderse hacia las capas musculares de tejidos cercanos como intestino o vejiga y llevar a una disminución del calibre del órgano afectado.
Hasta aquí está claro, el adenocarcinoma (cáncer) había pasado a segundo plano, sobre los padecimientos colaterales radiológicos de la paciente, y para ese efecto existen técnicas y normas clínicas internacionales para CUANTIFICAR DICHOS EFECTOS SECUNDARIOS, los cuales son los siguientes:
La ROTG (Radiation Therapy Oncology Group) ha propuesto un sistema que va del 1 a 5:
1 y 2 incluyen que la morbilidad no tiene ningún impacto en la calidad de vida y no requieren ningún tratamiento específico, solo lo puramente sintomático… Es el caso de las diarreas, náuseas y tenesmos anales. Ellos representan efectos directos sobre el epitelio intestinal, limitados en el tiempo.
Estos síntomas grados 1 y 2 no son considerados como complicaciones de la radioterapia, salvo si duran más de un mes o evolucionan desfavorablemente.
El grado 3 comprende complicaciones que llevan a una alteración en la calidad de vida y que puedan implicar una hospitalización o intervención quirúrgica menor.
La complicación grado 4 implica la necesidad de una intervención quirúrgica mayor o una hospitalización de larga duración y las complicaciones grado 5 son complicaciones fatales
Incidencia:
Según las series, la incidencia de complicaciones urológicas se sitúa alrededor del 12% para los efectos secundarios más severos, (grados 3 a 5 de ROTG)
Ellos sobrevienen entre los 6 a 24 meses, pero pueden ser más tardíos, hasta 10 años después.
Los factores de riego identificados son: quimioterapia concomitante, diverticulosis, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, antecedentes de peritonitis, absceso o cirugías pelvianas.
La sobrevida de los pacientes tratados esta en relación a los órganos afectados y es importante diagnosticar precozmente estas complicaciones, que son:
Alteración de la función renal
Estenosis uretral
Fístulas ureterovaginales o uretero digestivas
Cistitis radical
Fístula vesico vaginal
Estenosis uretral
13.- Hasta lo aquí expuesto, la paciente, a quien se sometió a radioterapia endometrial, no se encontraba bajo ningún factor de riesgo que incidiera en el compromiso renal, producto de la radioterapia, como los son la quimioterapia concomitante, diverticulosis, diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, antecedentes de peritonitis, absceso o cirugías pelvianas, ninguno de esos factores se hacen constar en el expediente clínico de la paciente.
Sin embargo, la comunidad médica internacional, establece que el riñón es el órgano más radiosensible del sistema urogenital, con efectos deletéreos a los 12-20 Gy, esto es cuando su aplicación incide de forma directa sobre este.
La radioterapia realizada para el cáncer de testículo, los linfomas o los tumores retroperitoneales pueden afectar al riñón, aunque la realización de irradiaciones limitadas causa que la incidencia de efectos secundarios sobre el riñón, sean escasos y existen pocos reportes en la literatura.
No se puede pasar por alto, que hay ciertos factores que agravan la nefrotoxicidad y que es la quimioterapia concomitante en base a CISplatino, (cis-diaminodicloroplatino (II)) o un aminosido, lo cual tampoco fue el caso de la Paciente.
Sin embargo, la irradiación afecta induciendo modificaciones de las células endoteliales de capilares y células tubulares proximales
A los 30-60 días de la irradiación se desarrolla una esclerosis glomerular segmentaria, atrofia de túbulos y una endarteritis obliterante. Que es lo que hubiese ocurrido a la paciente, si por motivo de radiación de tumor retroperitoneal, se le hubiese comprometido renalmente, pero con cierto grado de moderación, y aun cuando la recuperación es lenta, no deja de ser un compromiso renal tratable, pues aunque nunca entro a la fase crónica, que estuviese marcada por una destrucción tubular con fibrosis intersticial y endotelial responsable de una atrofia renal, insuficiencia renal y/o hipertensión arterial, estos síntomas si son propios de los efectos posteriores a un tratamiento de teleterapia, con consecuencias urológicas, ocasionada por una necrosis tubular aguda, teniendo como consecuencia inmediata insuficiencia renal, POR REACCIÓN A TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA, esto es, cuando por indicación del oncólogo de la Ciudad de Colima éste ordenó, la transfusión de dos unidades de sangre, para contrarrestar los efectos inhibitorios de la medula ósea, para la producción de glóbulos rojos, se posibilitó síndrome nefrítico agudo, el cual tiene dos vertientes insalvables, (error en compatibilidad sanguínea en transfusión) por error de apreciación de las pruebas cruzadas, en la fase de emergencia, puesto que al presentar la paciente hemorragia vaginal, se le hizo otra transfusión, apresurada la cual agudizó la reacción hemolítica, cuyos efectos en si fueron de compromiso renal agudo, el cual debió tener su origen desde la primera transfusión, con efectos de necrosis tubular, pues no se puede dejar pasar por alto, que si la Paciente, se encontraba dentro de los 30-60 días de la irradiación, lo previsible clínicamente, como reacción colateral de peor pronóstico por irradiación casi directa del riñón, eran la esclerosis glomerular segmentaria, atrofia de túbulos, y una endarteritis obliterante, pero como la irradiación se focalizó, en endometrio, esto es, tumor en zona retroperitoneal se concibe que la consecuencia de efectos secundarios sobre el riñón, sean mínimos., Sin embargo no se podía descartar, bajo los antecedentes clínicos de la paciente, la posibilidad de una glomerulonefritis, precisamente por los antecedentes de adenocarcinoma endometrial bajo tratamiento radiológico con riesgo linfático, y por riesgo en trastornos sanguíneos, luego de la transfusión hecha a la paciente, que invariablemente incidían como consecuencias clínicas inminentes, en el compromiso renal de la paciente.
Esto es, los Signos clínicos atribuibles a los efectos urológicos por radiación, son los siguientes:
La nefritis por radiación esta descrita como una complicación mediana porque los signos clínicos o biológicos (hipertensión, edemas, proteinuria, edema, uremia, insuficiencia renal) aparecen recién a los 6 a 12 meses luego del tratamiento en exposición directa o periférica del riñón a irradiación.
Las lesiones crónicas pueden venir sin ningún signo precoz que permitan detectarlas. El factor de peor pronóstico es la Hipertensión arterial
Según Maor y col ,el 50% de los pacientes que tengan una irradiación sobre el riñón, van a tener anomalías biológicas del riñón pero que el desarrollo de secuelas clínicas es raro.
En la serie de Luxton y col 20 pacientes que recibieron de 25 35 Gy sobre el riñón: la mortalidad es del 50% y sobre 10 muertes, 6 son secundarias a hipertensión maligna que sobreviene a los 12 meses posteriores.
Esta HA sobreviene cuando la dosis recibidas son elevadas o las sesiones no so son fraccionadas adecuadamente. La severidad de la Hipertensión Arterial esta en relación a la dosis recibida: a 23 Gy la HA es de 5% a 10 años contra 50% para una dosis de 28 Gy
La estenosis de la arteria renal se han descrito y la dosis es superior a los 25 Gy sobre las arterias renales.
14.- Aún con los parámetros de afectación directa al riñón por radioterapia sus efectos no son considerados graves, menos aún para La Paciente la cual fue tratada con radioterapia en zona retroperitoneal (endometrio y tejido adyacente) por consiguiente, cualquiera de las vertientes descritas en cuanto al origen del compromiso renal de la Paciente, pasaban a segundo término en la emergencia, pues la prioridad era determinar el daño renal y su atención adecuada inmediata. Sin embargo como en la segunda parte de este artículo se expondrá, la Impericia imprudencia y negligencia, se hicieron presentes en el desempeño del personal médico que intervino en primera instancia emergente, al desconocer el tratamiento adecuado respecto de los efectos colaterales de pacientes tratados con radioterapia en un tratamiento Oncológico, causando la muerte en cuestión de horas a la Paciente.
(Continuará)… En el artículo del Próximo lunes 15 de abril de 2019.
